جابجایی کشکک زانو یک انحراف انتقالی یا چرخشی کشکک نسبت به هر محور کشکک است و می تواند یکی از عوامل اصلی درد کشکک در بزرگسالان باشد. بیشتر افراد این بیماری را با کندرومالاسی (نرمی غضروف) کشکک که در گذشته به عنوان منبع درد کشکک تعریف میشد اشتباه می گیرند. در واقع، کندرومالاسی ارتباط قوی با درد کشکک ندارد. علاوه براین، جراحان اغلب تغییرات درهر محلی از زانو را به کندرومالاسی نسبت می دهند. این اشتباه و سردرگمی حتی هنگامی بیشتر می شود که درجات مختلفی از نرمی غضروف کشکک زانو را تعریف کنیم برای مثال کندرومالاسی درجه 3. بنابراین هیچ درک عمومی ای از این اصطلاح وجود ندارد،و باید توضیح داده شود. در این مقاله سعی شده است علت و درمان کجی غیر طبیعی کشکک زانو که با اصطلاح کشکک معیوب زانو ذکر میشود ؛ به صورت کامل توضیح داده شود. روشهای درمان شامل جراحی و غیر جراحی است که برای کاهش درد جلوی زانو و لغزش کشکک زانو، تنظیم وضعیت و انحراف کشکک زانو به طور غیر طبیعی آن می باشد. که البته برای تشخیص آن و انتخاب بهترین درمان دررفتگی کشکک زانو باید به پزشک مراجعه کنید.
دررفتگی یا جابجایی کشکک زانو زمانی رخ می‌دهد که استخوان درشت نی (تیبیا) و نازک نی (فیبولا) از موقعیت طبیعی خود نسبت به استخوان ران (فمور) خارج شوند. “دررفتگی کشکک زانو” آسیب دیدگی مشابه دیگری است که پی‌آمد خارج شدن استخوان کشکک زانو (پاتلا یا کاسه زانو) از محل اصلی خود در شیار کشککی ـ رانی (پاتلوفمورال) است. این استخوان‌ها توسط رباط‌ها، یعنی نوارهای بافت پیوندی محکم پایدار کننده زانو در جای خود نگه داشته می‌شوند. دررفتگی زانو به معنای پاره شدن رباط است.
علت جابجايی کشکک زانو
بیماران دارای علائم جابجایی کشکک زانو را می توان به دو گروه تقسیم کرد: افرادی که احساس لغزش کشکک می کنند و بیمارانی که صرفا احساس درد می کنند. ریشه این لغزش، ناپایداری یا دررفتگی نسبی مکانیکی است. دلایل مکانیکی متعددی برای این بیماری مطرح شده است. شاید قرار گرفتن نادرست ماهیچه پشت کشکک و یا ناهماهنگی انقباض این عضله با عضلات مجاور آن دلیل این امر باشد. در این ضایعه ممکن است تحدب و کشیدگی در فاصله میان استخوان های بالایی و پایینی کشکک و رباطهای صلیبی وجود داشته باشد. ممکن است کشکک نسبت به رباطهای صلیبی خیلی نزدیک یا خیلی دور باشد، بیماری هایی که به ترتیب کوتاهی و بلندی رباطهای صلیبی که ناشی از ساییدگی کشکک هستند نامیده می شود. در نهایت، ممکن است بیمار دچار شلی رباطی کلی یا کشکک معیوب (کجی غیرطبیعی کشکک زانو) شود؛ که باعث درد زانو میشود.
در این بیماری درد خالص کشکک به خوبی تشخیص داده نمی شود زیرا که غضروف های پوشاننده استخوان منبع اصلی درد هستند. یک محقق، کجی غیرطبیعی کشکک را منبع درد می داند. مخصوصا، محقق این فرضیه را مطرح می کند که فشارهای دردناک می توانند در صورت انحنای کشکک به یک سمت بیشتر شده و سبب انحراف بیشتر کشکک شوند. با وجود این که همه انحرافهای کشکک دردناک نیستند اما این فرضیه هنوز هم نظریه ای پذیرفته شده است. به نظر می رسد که درد ناشی از جابجایی کشکک زانو به عوامل متعددی که علائم مختلفی دارند مرتبط باشد و درک ناکافی ما از این عوامل می تواند توجیه کننده این امر که چرا با استفاده از روش جابجایی مجدد کشکک نمی توانیم به اندازه کافی درد را تسکین دهیم باشد.
به نظر می رشد کشکک معیوب عامل اصلی شروع زانو درد باشد اما شرط کافی برای آن نیست. ظاهرا علائم با محرکی پدیدار می شوند که ماهیت آن در هر بیمار تفاوت دارد. ضربه و آسیب یکی از دلایل آن است. با وجود این که معلوم نیست که آیا جابجایی و انحراف غیرطبیعی زودتر از تغییرات عصبی رخ می دهد یا خبر، وجود تغییرات در بافت عصب در رباط نگهدارنده جانبی سبب افزایش این احتمال می شود که شاید این تغییرات تسریع کننده درد باشند، . گزارش هایی در مورد وجود جابجایی کشکک زانو در افراد یک خانواده ارائه شده است، که با توجه به آنها می توان جابجایی و انحراف زانو غیرطبیعی را یک ویژگی موروثی دانست.
اختلالات مشخص کشکک و سازوکار ماهیچه باز کننده را می توان با کشکک معیوب مرتبط دانست. این اختلالات شامل التهاب عصبی، احساس حرکتی تغییریافته، گرفتگی وریدی، بیماری ازگود اشلاتر، کشکک دوتکه و التهاب تاندون کشکک می شوند. همچنین دلایل غیر مرتبطی با درد کشکک و جابجایی و کجی غیرطبیعی وجود دارند، مانند استفاده بیش از حد از زانو، آرتریت ملتهب، تحریک شیمیایی، استئوکندریت دیسکان، تومور، چین خوردگی، عفونت، شکستگی استخوان براثر فشار، سندروم تحلیل و فساد عضلانی،التهاب بافتهای چربی، نقص در قسمت های پشتی ، درد از ناحیه دیگر و اختلالات عاطفی می شود.
علائم جابجایی کشکک زانو
- شکل طبیعی زانو تغییر می‌کند.
- زانو خم میشود و نمی‌توان آن را صاف کرد.
- کشک زانو جا به جا شده و به اطراف زانو رانده میشود.
- درد و ناراختی شدید زانو
- ورم زانو
- لقی کشکک زانو – یعنی شما می‌توانید کشکک زانو را بیش از حد طبیعی از راست به چپ حرکت دهید (تحرک غیر طبیعی کشکک).
در چند مرتبه اولی که این اتفاق برای شما می‌افتد، درد بسیار شدیدی در ناحیه زانو احساس می‌کنید و قادر به راه رفتن نخواهید بود. اما اگر در رفتگی‌های کشکک به طور مکرر اتفاق افتد و به روش مناسب درمان نشود، ممکن است به مرور زمان درد کمتری احساس کنید و عوارض فوری آن برای شما کمتر شود. البته این دلیل نمی‌شود که از درمان آن خودداری کنید. زیرا جا به جایی مکرر کشکک زانو به کل مفصل زانوی شما آسیب می‌رساند.
چه زمانی باید به پزشک مراجعه کرد؟
- افزایش ناپایداری زانو
- بازگشت مجدد درد و ورم زانو بعد از قطع شدن موقت آن
- عدم بهبود آسیب دیدگی زانو با گذشت زمان
تشخیص جابجایی
تصویر برداری می تواند برای تایید و تشخیص جابجایی کشکک زانو به کار برده شود و همچنین مقدار آن را تعیین می کند. با این حال، به صورت خودکار منبع درد را تشخیص نمی دهد. یک پیشرفت بزرگ در این زمینه بهبود تصویربرداری سنتی است که در مطب ها صورت می گرفت. بنابراین بیماران کمی نیازمند MRI هستند. تصویربرداری جانبی وجود کوتاهی یا بلندی رباطهای صلیبی را نشان می دهد.
درمان جابجایی کشکک زانو
درمان بدون جراحی
فیزیوتراپی برای جابجایی کشکک زانو
درمان فيزيوتراپي براي تسريع در بهبودي در رفتگي زانو، کاهش احتمال در رفتگي مجدد آن و دستيابي به نتايج رضايت بخش از درمان زانو، اهميت بسيار زيادي دارد. درمان فیزیوتراپی می‌تواند شامل موارد زیر باشد:
- ماساژ بافتهای نرم
- الکتروتراپی
- استفاده از عصای زیر بغل
- استفاده از بست ثابت کننده زانو
- بستن یا ضربه خفیف زدن به کشکک برای جا انداختن آن در وضعیت صحیح
- تحرک
- سوزن خشک
- درمان با یخ یا گرما
- تمرینات ورزشی برای افزایش انعطاف پذیری، تعادل و قدرت زانو (مخصوصاً ماهیچه VMO)
- بازگشت تدریجی به فعالیت‌های روزمره
تمرینات ورزشی مناسب برای جابجایی کشکک زانو
انقباض ماهیچه چهار سر ران در حالت ثابت
ماهیچه جلوی ران پای خود (ماهیچه چهار سر) را با فشار دادن زانو روی یک حوله تا شده، منقبض کنید. در این حالت، انگشت خود را روی قسمت داخلی ماهیچه چهار سر قرار دهید تا انقباض آن را حس کنید. این حرکت را 10 مرتبه و هر مرتبه به مدت 5 ثانیه انجام دهید. سعی کنید این حرکت را هر چه می‌توانید با فشار بیشتر انجام دهید، اما مراقب باشید که این فشار باعث تشدید آسیب دیدگی شما نشود.
انقباض ماهیچه نزدیک کننده بزرگ (در حالت طاق باز)
برای شروع این حرکت به پشت بخوابید و یک توپ نرم بین دو زانوی خود قرار دهید. سپس ماهیچه‌های چهار سر را منقبض کرده و زانوهای خود را کاملاً صاف کنید و بعد به آرامی توپ را در بین زانوهای خود فشار دهید تا قسمت داخلی ماهیچه‌های نزدیک کننده بزرگ منقبض شود. این حالت را 5 ثانیه حفظ کنید و 10 مرتبه با حداکثر فشاری که می‌توانید، تکرار کنید. البته تا حدی که باعث احساس درد و ناراحتی زانو نشود.
خم و راست کردن زانو
زانوی خود را هر چقدر که می‌توانید و تا زمانی که احساس درد و فشار شدیدی بر آن نکرده‌اید، خم و راست کنید. به تدریج دامنه حرکت زانو را تا جایی که می‌توانید و احساس درد نمی‌کنید افزایش دهید. این حرکت را 10 تا 20 مرتبه انجام دهید، اما مراقب باشید که باعث تشدید علائم آسیب دیدگی نشود.
کشیدن باسن در حالت ایستاده
برای شروع این حرکت، پشت یک میز یا نیمکت بایستید و دست خود را روی آن قرار دهید تا تعادل شما حفظ شود. زانو و کمر خود را صاف نگه دارید، در حالی که ماهیچه‌های پایین تنه خود را منقبض می‌کنید، به آرامی پای خود را به سمت عقب ببرید. این حالت را دو ثانیه نگه دارید و بعد به وضعیت اول برگردید. این حرکت را 10 مرتبه به گونه‌ای که باعث احساس درد نشود، تکرار کنید.
درمان با جراحی
با کاهش یا توقف روند بهبودی بیماری با روش های غیرحراحی، نیاز به جراحی برای درمان درد زانو می باشد. این عمل ها را می توان در سه دسته طبقه بندی کرد: جابجایی و انحراف مجدد به حالت اصلی، جابجایی و انحراف مجدد دیستال و عمل هایی که راستای ماهیچه بازشونده را تغییر نمی دهند.
جابجایی مجدد به حالت اصلی
این روش های جراحی وضعیت میانی- جانبی کشکک را از طریق دستکاری در بافت های نرم مجاور به قطب تحتانی تغییر می دهند. این طبقه بندی شامل آزادسازی رتینکولار جانبی، تا زدن میانی ، پیشروی ماهیچه بالایی زانو و بازسازی و ترمیم رباط میان استخوان کشکک میانی می شود.
جابجایی مجدد دیستال
این عمل ها وضعیت های میانی- جانبی، قدامی- خلفی و مجاور- دیستال کشکک را با انتقال برآمدگی استخوان تیبیا از طریق جراحی بر روی بافت های نرم دیستال قطب تحتانی تنظیم می کند. این عمل ها شامل انتقال میانی تاندون کشکک، انتقال میانی بخش جانبی تاندون کشکک، جابجایی قدامی برآمدگی استخوان تیبیا ، جابجایی میانی برآمدگی تیبیا، جابجایی برآمدگی جلویی تیبیا ، انتقال دیستال، میانی و خلفی برآمدگی تیبیا، انتقال رباطهای انتهای دوسر ماهیچه ای ، تا زدن تاندون کشکک و استئومی برآمدگی تیبیا می شود.
عمل هایی که راستای ماهیچه باز کننده را تغییر نمی دهند
این روش های جراحی شامل سینووکتومی آرتروسکوپیک و برداشتن بافتهای مرده، عصب برداری کشکک، پیوند استئوکندرال، تکثیر و کاشت سلول های غضروفی، شکستگی میکروسکوپی، استئوتومی کشکک، تعویض مفصل و پالکتومی می شود.
هنوز مشخص نیست که آیا جراح باید علائم هر بیمار را تشخیص دهد و عمل جراحی را به صورت مجزا برای هر فرد برنامه ریزی کند یا اینکه یک یا چند روش جراحی وجود دارند که برای اغلب بیماران مناسب هستند. بعضی از جراحان بدون توجه به علائم بیماری، جابجایی مجدد دیستال را ترجیح داده اند و موفقیت هایی که با این روش کسب کرده اند را گزارش کرده اند، در حالی که جراحان دیگر نتایج مشابهی را با جابجایی مجدد ماهیچه و رباط مجاور بدست آورده اند. هدف درمان، نرمال سازی کشکک است است و بنابراین روش های درمانی به سمت درمانهای مختص هر فرد پیش می روند. در بیمارانی که درد کمی دارند، از روش جابجایی مجدد استفاده نمی شود، زیرا این روش های درمانی منجر به جابجایی و کجی غیرطبیعی می شوند. علاوه براین، حتی روش های درمانی جزئی از قبیل آزادسازی رتینکول جانبی با عوارض مشخصی از قبیل تومور یا غده های خونی خارج شده از رگها مرتبط است.
عمل های جراحی که برای کاهش زانو درد ندرتا انجام می شوند شامل روش هاوسر است که در آن برآمدگی تیبیال به صورت دیستال، میانی و از عقب انتقال داده می شود.
نتیجه گیری
یکی از عوامل زانو درد ، کشکک معیوب یا همان جابجایی کشکک زانو به صورت غیر طبیعی میباشد. علت آن شامل استفاده بیش از حد از زانو ،تومور، التهاب عصبی و… که در ابندای مقاله به صورت کامل به آن پرداختیم؛ میباشد. درمان آن شامل دو روش جراحی و غیر جراحی است که بعد از تشخیص پزشک با ام آر آی انتخاب میشود. این درمان ها برای بهبودی جابجایی و انحراف غیر طبیعی،تنظیم وضعیت کشکک ،کاهش درد و لغزش زانو است.
